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        企业法人信息 
        
          	        		
       
        
       
        
          	
        
          		* 企业内码
        
          	        		
          	

				
			
            
        
            	* 法人名称
        
                    		
            

				
			
		
        

        
        
             
             	 
         统一信用代码
        
        	         		
             
                 
        

				    
                 
        
                     		

             
        	 	
        * 组织机构代码
        
        	         		
             
                 
        

				  	
                 
        
                     		
        
        
        
        
            
             	  
        * 单位性质
        
                     		
             
             	  
              
              
                  
        * email
        
                      		
              
                  
         
					  
				  
        
			          		
        
        
        
        
            
                
        * 注册地址
        
                    		
            
                
         
					
				
        
			        		
        
        
        
        
            * 固定电话
            
                
        
                     
				        
                    
                    
        
		              正确格式例：0523-12345678或者010-12345678。
		        
        
		            		
            
        * 邮政编码
        		
            
                
        
                     
				         
                    
                
        
                    		
        
        
        
        
            
                 
        * 法定代表人姓名
        
                    		
            
                
        
                    
			           
                   
                
        
                    		
            
        * 身份证号
        		
            
                
        
                     
			            
                    
                
        
                    		
        
        

        
        
            
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        * 姓名
        		
            
                
         
 			        
                
        
                    		
            
        * 身份证号
        		
            
                
         
				    
                
        
                    		
        
        
        
        
            
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        * 从事行业
        		
            
                
             
        
        

        
        
             
         文化程度
        		
             
                 
             
             
        * 结果接收方式
        		
              
                  
         
   						
                        
                  
        
                      		
        
        
        
        
            工作单位
           
         
		       
               
        
                   		
        
        
        
        
           
        * 住址
        			
            
             
         
             
			 
        
		           		
        
        

        
        
            
            	
        异议信息描述
        
				
        
				(请详细填写异议信息来源部门、异议信息事项,并准确描述异议原因及相关证据)
				
        
		            		
        
        
        
        
		    
        * 异议描述
        		
            
				
        
				    
                
        
                    		
        
        
	
        
			 
        * 异议材料
        		
			
	
        

	    
        
            
            	
        预约现场验证时间
        
                    		
        
        
        
        
            
                
         预约日期
        
                    		
            
                
        
				
        
		            		
            
         具体时间段
        		
            
                
        
                  
        
                    
        
                      
                    
        		
                  
        
                
        
                    		
        
        
    
        


        

        
    
        
          本人承诺所填写内容和提交相关材料准确，否则由此产生的相应后果自负，并在市公共信用基础数据库中记录。